今年の最後のお勉強

What's New in Obstetric Anesthesia? The 2011 Gerard W. Ostheimer Lecture

久しぶりに文献読みました。仕事から離れて1カ月もすると頭も腕もサビサビになりそうっす。
しかし、このレクチャー毎回面白いです。

自分なりにまとめてみました。めっちゃ長いので興味のある方だけどうぞ。(自分で読むのが一番だしね。)








無痛分娩
無痛分娩における感染性合併症
179編の硬膜穿刺後髄膜炎の症例報告をレビューしたところ、3例の死亡例があり、すべて産科患者であった。
Baer ET. Post-dural puncture bacterial meningitis. Anesthesiology 2006;105:381–93
2010年のはじめにCDCはオハイオとNYでの分娩中の脊麻後の細菌性髄膜炎の5症例を報告した。
Bacterial meningitis after intrapartum spinal anesthesia—New York and Ohio, 2008–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:65–9
Streptococcus salivariusが起因菌であり、口咽頭からの感染であると考えられた。麻酔科医の関連が示唆されている。マスクを装着するだけでなく、きちんとフィットさせ、症例ごとにマスクを替えることがASAとCDCから推奨されている。
(表1、文献Ⅰ)


皮膚の常在菌叢が硬膜外やくも膜下膿瘍の病因と考えられることが多い。前向きランダム化比較試験で849名の消化管、胸部、婦人科、泌尿器科の手術患者でクロルヘキシジンアルコールとポビドンヨードによる消毒の術後30日のSSIにおける比較を行った。
SSIはクロルヘキシジン群で低く(RR 0.59、95%CI 0.41-0.85)感染の成立も同様であった。
Darouiche RO, Wall MJ Jr., Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ, Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362:18–26

ASAが出しているneuraxial techniqueにおけるガイドライン
Practice advisory for the prevention, diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial techniques: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010
クロルヘキシジンによる消毒、ブロック前に患者の病歴・診察を行い感染リスクの高い患者を同定すること、装飾品の除去、手洗い、帽子・マスク・清潔手袋の装着の推奨、および、カテーテル挿入部位の閉鎖性ドレッシングと硬膜外やくも膜下に入っているカテーテル類の取り外し、再装着の回数を減らすことを推奨。英国では清潔ガウンの装着も推奨ししている。

抗凝固療法と妊娠
ASRAのガイドラインの第3版がでている。あらたに妊娠と抗凝固療法の項目ができた。
注意すべき点は
1)抗凝固薬を服用している妊婦は36w以前にLMWHかUHに変更する。
2)LMWHは分娩の36h前には中止すべきで、必要があればUHに切り替える
3)IVでUHを投与されている場合は分娩の4-6h前に中止すべきである。産後の予防的抗凝固療法は分娩後または硬膜外カテーテル抜去後(いずれか遅いほう)12h後に始めるべきである。
もしも、患者が以下の状況である場合、UHまはたLMWHの初回投与の開始を24時間遅らせるべきである。
1)患者が帝王切開を受けたとき
2)治療域の用量が必要である時(分娩方法にかかわらず)
3)区域麻酔施行時またはカテーテル挿入時に出血が見られた場合

注意すべき点はACOGのガイドラインはもっとゆるい(産科医が抗凝固を始めてしまう危険がある)ということ。共通の見解が必要になるだろう。

無痛分娩の維持
無痛分娩の維持に関しては産科麻酔領域で議論のある問題である。

いくつかの文献でtimed intermittent bolus(=インフュージョンポンプが定期的に硬膜外に薬液をボーラス投与する)が硬膜外持続鎮痛より優れていることを示している。想定されているメカニズムは、オピオイドをまぜた局麻が硬膜外腔により効果的に広がること。しかし、現在手に入るポンプではPCEAとtimed intermittent bolusを設定できない。
Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006;102:904–9

Lim Y, Sia AT, Ocampo C. Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion. Int J Obstet Anesth 2005;14:305–9

Chua SM, Sia AT. Automated intermittent epidural boluses improve analgesia induced by intrathecal fentanyl during labour. Can J Anaesth 2004;51:581–5

ある施設でPCEAとtimed intermittent bolusができるプログラムを作りシリンジポンプを作動させた。健康な分娩中の女性をランダムにPCEA+TIB群とPCEA+硬膜外持続投与群に振り分けた。上記の研究結果と異なり、2群間でbreakthrough painの頻度は変わらなかった。しかし、timed bolus群で薬の必要量が減り、効果的な鎮痛時間が長く、母体の満足度が少し上昇した。
Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth 2010;19:357–64

臨床に関連する問題として、局麻をtimed bolusする時の適切な量と時間の間隔はどれくらいかという問題がある。
CSEAをブピバカインとフェンタニルで行い、リドカインーエピネフリンで硬膜外のテストドーズを施行したのち、Wongらは190名の健常な満期の初産妊婦に対し、1-3群に分けて検討した。

ブピバカイン2.5ml (0.625mg/ml)+フェンタニル1.95µg/mlを15分おき(2.5/15)
ブピバカイン5ml 30分おき(5/30)
ブピバカイン10ml 60分おき(10/60)
をPCEAに加えて投与。
10/60群でブピバカインの総量は減少したが臨床的に有意差はなし。(2.5/15で10.4mg/h, 5/30で10mg/h, 10/60で8.8mg/h、P=0.05 )
2次アウトカム(breakthrough painに対するmanual bolusの回数、痛みスコア、満足度)に差はなし。この薬液濃度がイマイチだったと著者ら(ボーラス回数がいずれの群でも多い)。
Wong CA, McCarthy RJ, Hewlett B. The effect of manipulation of the programmed intermittent bolus time interval and injection volume on total drug use for labor epidural analgesia: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2011;112:904–11

2011年に出る論文で薬液の量/投与間隔/薬液濃度だけでなく分娩の結果(器械分娩率など)を含めて検討。
Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth. Analg. October 1, 2011 113:826-831
初産、満期、自然陣発、頚管拡張<4cmの妊婦を対象
0.0625%レボブピバカイン+スフェンタニル0.5 µg/mlを硬膜外に投与
初回ローディング20ml投与後PIEB群(初回投与後60分後から10mlを1時間おきにボーラス)とCEI群(初回投与直後より10ml/hで持続投与)に分ける。PCEAは二つ目のポンプを使用して0.125%レボブピバカインを投与。母体の運動神経ブロック(modified Bromage scale、エンドポイントはいずれかの下肢に運動神経ブロックがあるかどうか)とPCEAの使用回数と総薬液使用量を調査。
145名を対象に行った。母体の運動神経ブロックはCEI群で37%、PIEB群で2.7%
器械分娩はCEI群で20%、PIEB群で7%
全レボブピバカイン使用量、PCEAボーラス回数、患者一人当たりの平均PCEAボーラス回数はいずれもPIEB群で低かった。痛みスコア、鎮痛持続時間に差はなし。

帝王切開の麻酔
脊麻による低血圧の予防が課題。
Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006
フェニレフリンが産科麻酔領域では第一選択の昇圧剤であるが、予防的フェニレフリン持続静注が医師によるフェニレフリンボーラス投与より低血圧に対し有効であることが示唆されてきている。
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2004;
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005;103:744–50
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Lee BB. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2004;98:815–21
しかし、以前の研究は高用量(100µg/min)を用いており、安全性と必要性が疑問視されてた。
昨年はこれに関する2つの論文が出ている。
Allen TK, George RB, White WD, Muir HA, Habib AS. A double-blind, placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1221–9
予定帝王切開を受ける健常妊婦に対し、プラセボ+1-4の固定速度のフェニレフリン持続静注を施行(25,50,75,100µg/min)
プラセボと比較していずれの群でもSBPをベースラインの20%以内に抑えるための医師の介入回数に差はなかった。その他、血圧測定の正確性、術中悪心嘔吐の発生、制吐剤の使用頻度に差はなし。一方75,100µg/min群では高血圧の発生が多かった。医師によるボーラス投与と比較して持続静注にはメリットはないかもしれないが、もし使用するなら低用量から始めるのが無難との結論。
Stewart A, Fernando R, McDonald S, Hignett R, Jones T, Columb M. The dose-dependent effects of phenylephrine for elective cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1230–7
3つの固定速度(25,50, 100µg/min)でフェニレフリンを持続静注し、胸骨上にドップラーをおいて母体のCOを測定。結果は用量依存性に時間経過に伴い、HRが減少するに伴ってCOが減少。3群で低血圧および高血圧に対し医師が介入する頻度に差はなし。フェニレフリン用量がふえるほど術中の悪心は減少。

フェニレフリン持続静注が医師のボーラス投与に勝るかどうかはさらに研究を要する。
また母体の血行動態の把握にSBPがよいかCO(非侵襲的に計測できるようになったので)がよいかも検討課題。

産後鎮痛
産褥期に強い急性痛があると術後慢性痛を発症しやすい。
Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008;140:87–94

前向きコホート研究でATP結合カセットサブファミリーBメンバー1(ABCB1)の遺伝子多型と帝王切開後の慢性痛の発生を調査。ABCB1はモルヒネのCNSへの流入を調節するタンパクをコードしており、モルヒネの鎮痛効果に影響すると考えられている。すべての患者(n=620)はブピバカインとモルヒネ0.1mgによる脊麻で帝切を受けている。モルヒネ使用量、痛みスコア、オピオイドに関連する副作用の発生に関し、一般的な遺伝子多型では差がない一方で、ある特定の遺伝子多型(C3435TのTアレイ遺伝子多型)では産後3カ月でより疼痛が強い傾向があった。
Sia AT, Sng BL, Lim EC, Law H, Tan EC. The influence of ATP-binding cassette sub-family B member-1 (ABCB1) genetic polymorphisms on acute and chronic pain after intrathecal morphine for caesarean section: a prospective cohort study. Int J Obstet Anesth 2010;19:254–60

Finlandでの後方視的研究では産後1年の女性に産後の疼痛があるか、その強さ、長さなどを調査し、慢性疼痛の発症と分娩様式に関連があるか検討した。経腟分娩でも帝王切開でも持続疼痛の発生は多かった。回答があった帝切群の18%、回答があった経腟分娩群の10%で持続疼痛があり、それぞれ4%と1%で毎日痛みがあると回答した。持続疼痛のある患者ではEisenachらの研究と同様に産後1日目の強い疼痛がより強い傾向にあった。しかし、慢性痛を訴える患者は出産直後の疼痛を強いというバイアスがあることは否めない。
Kainu JP, Sarvela J, Tiippana E, Halmesmaki E, Korttila KT. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study. Int J Obstet Anesth 2010;19:4–9

TAPブロック
帝王切開後の鎮痛として有効か?
くも膜下モルヒネに勝るものはない。
Kanazi GE, Aouad MT, Abdallah FW, Khatib MI, Adham AM, Harfoush DW, Siddik-Sayyid SM. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010;111:475–81
RCT くも膜下モルヒネ(SAM)群 ブピバカインとモルヒネ0.2mg で脊麻とTAP群では生食を添加 SAM群では生食でTAP、TAP群では0.375%ブピバカイン+エピネフリン5µg/mlを片側20ml投与。術後鎮痛は最初の24hは定時にジクロフェナク坐薬とパラセタモール(アセトアミノフェン)のIV、breakthrough painにはトラマドールIV、次の24hは定時のジクロフェナク坐薬+経口パラセタモールとトラマドールIVを患者の希望により投与。初めて鎮痛薬の追加を必要とした時間をエンドポイントとした。結果はSAM群で8h、TAP群で4hの鎮痛効果が得られた。術後12h以内にトラマドールの投与を受けた回数はいずれも平均0.最初の4hでの安静時疼痛、体動時疼痛はいずれもSAM群で低かった。悪心やかゆみなどはSAM群で多かった。SAM群のほうがTAP群より良好な鎮痛が得られた。

でもTAPが有効な場合もある。脊麻ができないケース、全麻のケースや脊麻でbreakthrough painがある場合など。

TAPブロック施行時には注意が必要。
2009年の調査では1%リドカイン40mlでのTAPブロック後の血中濃度は12名の被検者のうち1名で15分後に中毒域に達していた。
ato N, Fujiwara Y, Harato M, Kurokawa S, Shibata Y, Harada J, Komatsu T. Serum concentration of lidocaine after transversus abdominis plane block. J Anesth 2009;23:298–300
産科麻酔ではリドカインはあまり使わないので結論づけは難しいが・・・

Griffithらは予定の婦人科手術患者28名に全麻導入後USガイド下に両側TAPブロックを施行し、投与後24hの非結合ロピバカイン濃度を計測した。ロピバカインは3mg/kg。
投与後最初の1hは15分おき、次の1hは30分おき、以後③,4,12,24時間後に採血をした。最高血中濃度には投与後30分で達してブロック施行後90分後まで「神経毒性閾値」を上回っていた。28名中10名が0.15 µg/mlの非結合ロピバカインの潜在的中毒閾値を上回った。全麻下だったおで臨床的な神経毒性所見は見られなかった。これらの患者は妊婦ではなかった。
TAPブロック施行時には常に局麻中毒の可能性を念頭に置かねばならない。

持続筋膜下カテーテルの使用が術後鎮痛を改善するという新しい報告があった。
ackelboom T, Le Strat S, Silvera S, Schmitz T, Bassot A, Goffinet F, Ozier Y, Beaussier M, Mignon A. Improving continuous wound infusion effectiveness for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:893–900
56名の脊麻による予定帝切患者に対するRCT。術後48hのロピバカインケトロラックを多孔性カテーテルを閉創時に筋膜の上または下に留置して投与した。術後鎮痛はモルヒネのPCAを用いた。12h後のモルヒネ使用量は筋膜下にカテを留置した群で上に留置した群の半分であった。筋膜下カテーテル留置群では安静時疼痛は低かったが体動時は差がなかった。

Carvalhoらは予備実験として帝切の創の浸出液中のサイトカインや炎症性メディエーターをmultiplex bead immunoassayで測定した。32名の女性でブピバカイン5mg/hを持続投与した群と生食を2ml/h投与した群を比較。ブピバカイン群でIL-10が低くSubstancePが高く、抗炎症メカニズムの破たんが示唆された。
Carvalho B, Clark DJ, Yeomans DC, Angst MS. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases substance P in surgical wounds after cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1452–9
創部の炎症と鎮痛効果に関するさらなる研究が待たれる。


つづく。
by runa123 | 2011-12-30 10:25 | お仕事


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