卒園おめでとう。
]]>2013 不惑の年http://runa123.exblog.jp/19176569/2013-01-24T01:07:37+09:002013-01-24T01:07:08+09:002013-01-24T01:07:08+09:00runa123About me
もうあけましておめでとうございます、という時期ではなくなってしまいましたね。
Today I left some dishes dirty.
The bed got made about two-thirty.
The nappies soaked a little longer.
The odour got a little stronger.
The crumbs I spilt the day before
Were staring at me from the floor.
The art streaks on those window panes
Will still be there next time it rains.
For shame,oh lazy one you say
And "just what did you do today?".
I nursed a baby while she slept.
I held a toddler while he wept.
I played a game of hide'n'seek.
I squeezed a toy so it would squeak,
I pushed a swing,I sang a song,
I taught a child what's right and wrong.
What did I do this whole day though?
Not much that shows,I guess it's true.
Unless you think that what I've done
Might be important to someone
With bright blue eyes-soft blond hair,
If that is true,I've done my share.
あとひと月の幼子との日々を大切に過ごしたいです。]]>新学期http://runa123.exblog.jp/17759217/2012-04-02T00:28:11+09:002012-04-02T00:29:30+09:002012-04-02T00:29:30+09:00runa123About me
明日から新学期ですね!
年長になる娘も「明日から私達が一番大きい子のなるんだねー」としみじみしていました。今の保育園には2歳児クラスからお世話になっていますが、あの頃はオムツだったのにねえ・・・と私もしみじみ。この一年、また成長することでしょう。楽しみです。
毎日忘れてしまいそうなことを宣言してみました・・・がんばります!]]>あれから1年http://runa123.exblog.jp/17647850/2012-03-12T04:38:00+09:002012-03-12T21:50:31+09:002012-03-12T04:40:07+09:00runa123About me
特集/3.11東日本大震災から1年…いま思うこと
なんとかしてほしくて事務にあれこれ言っても「私に言われても~、これは自治体病院全体のことですから~」と言われてしまいます。運動中ですがなかなか道のりは遠そうです。]]>誕生日http://runa123.exblog.jp/17349125/2012-01-24T01:19:26+09:002012-01-24T01:20:43+09:002012-01-24T01:20:43+09:00runa123About me
昨日は誕生日でした。FBやmixiで多くのバースデーメッセージいただきました。ありがとうございます♪
今年は30代最後の年となってしまいました・・・悔いの残らない一年にしたいと思います。
アラフォーの子育てではありますが、ボクちゃんから生命力をわけてもらうつもりで頑張ります☆]]>あけましておめでとうございます&生まれましたhttp://runa123.exblog.jp/17307518/2012-01-12T12:48:03+09:002012-01-12T12:49:13+09:002012-01-12T12:49:13+09:00runa123About me
あけましておめでとうございます・・・ってもう新年始まって10日以上たっていますね。すみません<(_ _)>
分娩の進行
Consortium on Safe Laborのデータによると、Zhangがactive laborは頚管が6cm≦開大しないとほとんどの女性で開始しないということを発見した。このことから、おおくの妊婦がactive laborに入る前にdystociaと診断されて不要なCSを受けている可能性が示唆される。
Zhang J, Troendle JF, Yancey MK. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824–8
筆者らは初産婦と経産婦では6cmまでの頚管拡大速度はあまり変わらず、以後は経産婦の進行が早いとしている。この結果をもとに新たなパルトグラムを作成すれば分娩停止の診断でCSになる患者が減り、CS率が減少するのでは、としている。
問題点はデータには経腟分娩をした人のデータしか入っていない点と、妊婦が肥満かそうでないかで分けていない点(肥満妊婦は進行が一般に遅い)である。
外回転術の麻酔
骨盤位に対する外回転術における区域麻酔お使用についてのエビデンスは現時点では確立されていない。
Weinigerらはブピバカイン7.5mgによる脊麻が無麻酔や全身性オピオイド投与と比べ、CDEの成功率をあげるという仮説を経産婦で調査した。区域麻酔は回転成功率を上げ(87%vs58%, P=0.01)鎮痛効果もずっとよかった。
Weiniger CF, Ginosar Y, Elchalal U, Sela HY, Weissman C, Ezra Y. Randomized controlled trial of external cephalic version in term multiparae with or without spinal analgesia. Br J Anaesth 2010;
他のグループによる後方視的コホート研究では35wから36wの妊婦でECVを受けたもので硬膜外麻酔使用群(Th10感覚レベル)と非使用群を比較し、同様に硬膜外麻酔群で成功率が高い結果となった。
Yoshida M, Matsuda H, Kawakami Y, Hasegawa Y, Yoshinaga Y, Hayata E, Asai K, Kawashima A, Furuya K. Effectiveness of epidural anesthesia for external cephalic version (ECV). J Perinatol 2010;30:580–3 (防衛医大)
これらのデータは区域麻酔の有効性を示しているだけでなく、もともと対象の妊婦が成功率の高い群(経産婦で週数が早い)での結果であることを示している。
ECVにおける区域麻酔と無麻酔(または全身性の鎮痛薬の投与)を比較したRCTのメタアナリシスではブロックのdensityと回転成功率の用量依存性関係の可能性を示した。
Lavoie A, Guay J. Anesthetic dose neuraxial blockade increases the success rate of external fetal version: a meta-analysis. Can J Anaesth 2010;
新生児蘇生
新生児蘇生に空気を用いるか酸素を用いるかは長年議論の的であった。最近のエビデンスでは空気での蘇生が酸素と同等もしくは酸素による障害のみならず小児期のがんの発生率を上げる点などで酸素を用いた場合より優れているとされている。しかし、なかなか酸素をガイドラインから外すことはできない。死亡率を3%減少させるには7000<の小児を助けねばならない。
Tarnow-Mordi WO. Room air or oxygen for asphyxiated babies? Lancet 1998;352:341–2
2010年にはAHAとERCが新生児蘇生のガイドラインをアップデートした。両方とも初めの蘇生には酸素より空気を用いることを推奨している。酸素を使用する場合には右手に(同脈管前)パルスオキシメーターを装着して酸素化を見ながら投与すべきである。また酸素と空気をブレンドしたものを使用するのは空気のみで酸素化が改善しない場合のみである。
Dawsonらは468名の満期産と早産の子供に対し、前向きコホート研究で出生後10分間のSpO2のレファレンスレンジを決めた。満期産児でもSpO2>90%となるのに8分かかることが重要である。早産児ではより長くかかる。このカーブが酸素療法の指標となる。
皮膚の常在菌叢が硬膜外やくも膜下膿瘍の病因と考えられることが多い。前向きランダム化比較試験で849名の消化管、胸部、婦人科、泌尿器科の手術患者でクロルヘキシジンアルコールとポビドンヨードによる消毒の術後30日のSSIにおける比較を行った。
SSIはクロルヘキシジン群で低く(RR 0.59、95%CI 0.41-0.85)感染の成立も同様であった。
Darouiche RO, Wall MJ Jr., Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ, Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362:18–26
ASAが出しているneuraxial techniqueにおけるガイドライン
Practice advisory for the prevention, diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial techniques: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010
クロルヘキシジンによる消毒、ブロック前に患者の病歴・診察を行い感染リスクの高い患者を同定すること、装飾品の除去、手洗い、帽子・マスク・清潔手袋の装着の推奨、および、カテーテル挿入部位の閉鎖性ドレッシングと硬膜外やくも膜下に入っているカテーテル類の取り外し、再装着の回数を減らすことを推奨。英国では清潔ガウンの装着も推奨ししている。
いくつかの文献でtimed intermittent bolus(=インフュージョンポンプが定期的に硬膜外に薬液をボーラス投与する)が硬膜外持続鎮痛より優れていることを示している。想定されているメカニズムは、オピオイドをまぜた局麻が硬膜外腔により効果的に広がること。しかし、現在手に入るポンプではPCEAとtimed intermittent bolusを設定できない。
Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006;102:904–9
Lim Y, Sia AT, Ocampo C. Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion. Int J Obstet Anesth 2005;14:305–9
Chua SM, Sia AT. Automated intermittent epidural boluses improve analgesia induced by intrathecal fentanyl during labour. Can J Anaesth 2004;51:581–5
ある施設でPCEAとtimed intermittent bolusができるプログラムを作りシリンジポンプを作動させた。健康な分娩中の女性をランダムにPCEA+TIB群とPCEA+硬膜外持続投与群に振り分けた。上記の研究結果と異なり、2群間でbreakthrough painの頻度は変わらなかった。しかし、timed bolus群で薬の必要量が減り、効果的な鎮痛時間が長く、母体の満足度が少し上昇した。
Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth 2010;19:357–64
ブピバカイン2.5ml (0.625mg/ml)+フェンタニル1.95µg/mlを15分おき(2.5/15)
ブピバカイン5ml 30分おき(5/30)
ブピバカイン10ml 60分おき(10/60)
をPCEAに加えて投与。
10/60群でブピバカインの総量は減少したが臨床的に有意差はなし。(2.5/15で10.4mg/h, 5/30で10mg/h, 10/60で8.8mg/h、P=0.05 )
2次アウトカム(breakthrough painに対するmanual bolusの回数、痛みスコア、満足度)に差はなし。この薬液濃度がイマイチだったと著者ら(ボーラス回数がいずれの群でも多い)。
Wong CA, McCarthy RJ, Hewlett B. The effect of manipulation of the programmed intermittent bolus time interval and injection volume on total drug use for labor epidural analgesia: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2011;112:904–11
2011年に出る論文で薬液の量/投与間隔/薬液濃度だけでなく分娩の結果(器械分娩率など)を含めて検討。
Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth. Analg. October 1, 2011 113:826-831
初産、満期、自然陣発、頚管拡張<4cmの妊婦を対象
0.0625%レボブピバカイン+スフェンタニル0.5 µg/mlを硬膜外に投与
初回ローディング20ml投与後PIEB群(初回投与後60分後から10mlを1時間おきにボーラス)とCEI群(初回投与直後より10ml/hで持続投与)に分ける。PCEAは二つ目のポンプを使用して0.125%レボブピバカインを投与。母体の運動神経ブロック(modified Bromage scale、エンドポイントはいずれかの下肢に運動神経ブロックがあるかどうか)とPCEAの使用回数と総薬液使用量を調査。
145名を対象に行った。母体の運動神経ブロックはCEI群で37%、PIEB群で2.7%
器械分娩はCEI群で20%、PIEB群で7%
全レボブピバカイン使用量、PCEAボーラス回数、患者一人当たりの平均PCEAボーラス回数はいずれもPIEB群で低かった。痛みスコア、鎮痛持続時間に差はなし。
帝王切開の麻酔
脊麻による低血圧の予防が課題。
Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006
フェニレフリンが産科麻酔領域では第一選択の昇圧剤であるが、予防的フェニレフリン持続静注が医師によるフェニレフリンボーラス投与より低血圧に対し有効であることが示唆されてきている。
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for Caesarean section. Br J Anaesth 2004;
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005;103:744–50
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF, Lee BB. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2004;98:815–21
しかし、以前の研究は高用量(100µg/min)を用いており、安全性と必要性が疑問視されてた。
昨年はこれに関する2つの論文が出ている。
Allen TK, George RB, White WD, Muir HA, Habib AS. A double-blind, placebo-controlled trial of four fixed rate infusion regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1221–9
予定帝王切開を受ける健常妊婦に対し、プラセボ+1-4の固定速度のフェニレフリン持続静注を施行(25,50,75,100µg/min)
プラセボと比較していずれの群でもSBPをベースラインの20%以内に抑えるための医師の介入回数に差はなかった。その他、血圧測定の正確性、術中悪心嘔吐の発生、制吐剤の使用頻度に差はなし。一方75,100µg/min群では高血圧の発生が多かった。医師によるボーラス投与と比較して持続静注にはメリットはないかもしれないが、もし使用するなら低用量から始めるのが無難との結論。
Stewart A, Fernando R, McDonald S, Hignett R, Jones T, Columb M. The dose-dependent effects of phenylephrine for elective cesarean delivery under spinal anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1230–7
3つの固定速度(25,50, 100µg/min)でフェニレフリンを持続静注し、胸骨上にドップラーをおいて母体のCOを測定。結果は用量依存性に時間経過に伴い、HRが減少するに伴ってCOが減少。3群で低血圧および高血圧に対し医師が介入する頻度に差はなし。フェニレフリン用量がふえるほど術中の悪心は減少。
産後鎮痛
産褥期に強い急性痛があると術後慢性痛を発症しやすい。
Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008;140:87–94
前向きコホート研究でATP結合カセットサブファミリーBメンバー1(ABCB1)の遺伝子多型と帝王切開後の慢性痛の発生を調査。ABCB1はモルヒネのCNSへの流入を調節するタンパクをコードしており、モルヒネの鎮痛効果に影響すると考えられている。すべての患者(n=620)はブピバカインとモルヒネ0.1mgによる脊麻で帝切を受けている。モルヒネ使用量、痛みスコア、オピオイドに関連する副作用の発生に関し、一般的な遺伝子多型では差がない一方で、ある特定の遺伝子多型(C3435TのTアレイ遺伝子多型)では産後3カ月でより疼痛が強い傾向があった。
Sia AT, Sng BL, Lim EC, Law H, Tan EC. The influence of ATP-binding cassette sub-family B member-1 (ABCB1) genetic polymorphisms on acute and chronic pain after intrathecal morphine for caesarean section: a prospective cohort study. Int J Obstet Anesth 2010;19:254–60
Finlandでの後方視的研究では産後1年の女性に産後の疼痛があるか、その強さ、長さなどを調査し、慢性疼痛の発症と分娩様式に関連があるか検討した。経腟分娩でも帝王切開でも持続疼痛の発生は多かった。回答があった帝切群の18%、回答があった経腟分娩群の10%で持続疼痛があり、それぞれ4%と1%で毎日痛みがあると回答した。持続疼痛のある患者ではEisenachらの研究と同様に産後1日目の強い疼痛がより強い傾向にあった。しかし、慢性痛を訴える患者は出産直後の疼痛を強いというバイアスがあることは否めない。
Kainu JP, Sarvela J, Tiippana E, Halmesmaki E, Korttila KT. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study. Int J Obstet Anesth 2010;19:4–9
TAPブロック
帝王切開後の鎮痛として有効か?
くも膜下モルヒネに勝るものはない。
Kanazi GE, Aouad MT, Abdallah FW, Khatib MI, Adham AM, Harfoush DW, Siddik-Sayyid SM. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010;111:475–81
RCT くも膜下モルヒネ(SAM)群 ブピバカインとモルヒネ0.2mg で脊麻とTAP群では生食を添加 SAM群では生食でTAP、TAP群では0.375%ブピバカイン+エピネフリン5µg/mlを片側20ml投与。術後鎮痛は最初の24hは定時にジクロフェナク坐薬とパラセタモール(アセトアミノフェン)のIV、breakthrough painにはトラマドールIV、次の24hは定時のジクロフェナク坐薬+経口パラセタモールとトラマドールIVを患者の希望により投与。初めて鎮痛薬の追加を必要とした時間をエンドポイントとした。結果はSAM群で8h、TAP群で4hの鎮痛効果が得られた。術後12h以内にトラマドールの投与を受けた回数はいずれも平均0.最初の4hでの安静時疼痛、体動時疼痛はいずれもSAM群で低かった。悪心やかゆみなどはSAM群で多かった。SAM群のほうがTAP群より良好な鎮痛が得られた。
TAPブロック施行時には注意が必要。
2009年の調査では1%リドカイン40mlでのTAPブロック後の血中濃度は12名の被検者のうち1名で15分後に中毒域に達していた。
ato N, Fujiwara Y, Harato M, Kurokawa S, Shibata Y, Harada J, Komatsu T. Serum concentration of lidocaine after transversus abdominis plane block. J Anesth 2009;23:298–300
産科麻酔ではリドカインはあまり使わないので結論づけは難しいが・・・
持続筋膜下カテーテルの使用が術後鎮痛を改善するという新しい報告があった。
ackelboom T, Le Strat S, Silvera S, Schmitz T, Bassot A, Goffinet F, Ozier Y, Beaussier M, Mignon A. Improving continuous wound infusion effectiveness for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:893–900
56名の脊麻による予定帝切患者に対するRCT。術後48hのロピバカインケトロラックを多孔性カテーテルを閉創時に筋膜の上または下に留置して投与した。術後鎮痛はモルヒネのPCAを用いた。12h後のモルヒネ使用量は筋膜下にカテを留置した群で上に留置した群の半分であった。筋膜下カテーテル留置群では安静時疼痛は低かったが体動時は差がなかった。
Carvalhoらは予備実験として帝切の創の浸出液中のサイトカインや炎症性メディエーターをmultiplex bead immunoassayで測定した。32名の女性でブピバカイン5mg/hを持続投与した群と生食を2ml/h投与した群を比較。ブピバカイン群でIL-10が低くSubstancePが高く、抗炎症メカニズムの破たんが示唆された。
Carvalho B, Clark DJ, Yeomans DC, Angst MS. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases substance P in surgical wounds after cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1452–9
創部の炎症と鎮痛効果に関するさらなる研究が待たれる。
]]>MGHに入院したのは誰?http://runa123.exblog.jp/17249250/2011-12-27T06:06:00+09:002011-12-27T06:10:13+09:002011-12-27T06:08:03+09:00runa123気になるニュース
A Most Unusual Patient at the Massachusetts General Hospital : Annals of Surgery